陈旧性骨盆骨折的治疗思考

吴新宝，葛宇峰，马若飞

陈旧性骨盆骨折是创伤骨科治疗中的一大挑战，其发生率约占所有骨盆骨折的5%，主要由于严重损伤初期未能及时进行有效治疗或者患者伴有其他生命威胁的并发症而错过最佳治疗时机。近年来，随着高级创伤生命支持理念和技术的发展，使得原本可能因不稳定型骨盆骨折丧生的患者得以生存，间接导致了陈旧性骨盆骨折发病率的上升。同时，社会物质文明和精神文明的进步促使人们对生活质量有了更高追求，更多陈旧性骨盆骨折患者希望通过手术治疗改善功能障碍。目前国内外关于陈旧性骨盆骨折、骨盆骨折不愈合或骨盆骨折畸形愈合的手术治疗相关文献较少，缺乏系统的治疗原则。本文拟结合近年来相关文献及笔者经验，就陈旧性骨盆骨折的特点、诊断、评估和治疗策略进行阐述，旨在为广大骨科医师在临床工作中提供参考。

一、陈旧性骨盆骨折的定义及治疗难点

陈旧性骨盆骨折泛指受伤至手术时间≥３周、期间未经过恰当治疗的骨盆骨折。严重骨盆骨折多由高能量损伤所致，常伴有其他器官、系统的严重合并伤，治疗早期应以抢救患者生命为主、骨盆骨折未得到恰当治疗，易发展为陈旧性骨盆骨折。目前国际上对陈旧骨盆骨折的治疗尚无统一规范，主要原因有四点：

①是缺乏高质量的循证医学证据来指导临床实践；

②是手术适应症个性化强，缺乏统一标准；

③是骨盆结构复杂，陈旧性骨折时解剖标志丧失，通过常规影像学难以准确判断畸形；

④是骨折部位常伴有瘢痕、骨痂及软组织挛缩等问题，使手术松解复位更加困难，术中出血和神经损伤风险增加。

二、诊断与评估

陈旧性骨盆骨折患者就诊时的主诉主要包括持续疼痛、双下肢不等长、步态异常、坐位不平衡、神经损伤和功能障碍等。当骨盆畸形较轻时，大多数患者可以通过腰椎或髋部的代偿来缓解症状，但仍有部分患者因症状无法改善而寻求进一步治疗。诊断与评估方面，采用X线片、CT以及近年来发展迅速的三维重建技术（如3D打印模型）对骨盆骨折情况进行详细分析，以确定骨折类型、骨折端愈合情况及骨盆稳定性，并结合患者临床症状制定个体化的治疗方案。

不同于新鲜骨盆骨折，陈旧性骨盆骨折在国际上目前尚无公认的分型标准。2003年Mears和Velyvis将陈旧性骨盆骨折分为４型：

Ⅰ型：骨折不愈合，但骨盆无畸形表现；

Ⅱ型：骨折畸形愈合，骨盆无不稳定表现；

Ⅲ型：骨折不愈合，且骨盆有畸形表现；

Ⅳ型：骨折端有骨痂或异位骨化形成，骨折表现为不稳定的畸形愈合。

2018年，Cano-Luís等将不稳定型陈旧性骨盆骨折按其畸形程度分为简单不稳定和复杂不稳定两类。简单不稳定依据主要损伤部位在骨盆环中所处的位置又分为３型：

Ⅰ：前方，Ⅱ型：后方，Ⅲ型：前后方。

复杂不稳定依据骨盆畸形的稳定与否分为２型：

Ⅰ型：不稳定的畸形愈合，Ⅱ型：不稳定的畸形不愈合。

每型又根据下肢不等长的差异进一步分为Ａ、Ｂ两组：Ａ组：＜3cm，Ｂ组：＞3cm。

三、陈旧性骨盆骨折的治疗策略

对于症状较轻的患者，建议首先尝试采用保守治疗，如双下肢不等长的患者可尝试增高鞋，坐位不平衡患者可尝试调整坐垫厚度等。保守治疗无效或症状严重的患者可考虑行手术治疗。陈旧性骨盆骨折手术治疗的主要目标在于纠正软组织挛缩、骨质畸形愈合或不愈合，重建骨盆稳定性，缓解疼痛，恢复骨盆功能。

手术适应证：

①顽固性持续疼痛

②骨盆不稳定

③骨折相关的神经损

④骨盆畸形所致的严重肢体短缩、步态异常、性行为和排尿困难等症状

禁忌证：

①畸形愈合仍残留盆腔炎症

②疼痛及症状与骨折畸形愈合或不愈合无关

③骨盆旋转畸形＜10°且双下肢不等长＜5mm。

手术入路的选择需综合骨盆截骨的部位、软组织松解的范围及置入内固定物的位置进行选择。骨盆后环畸形通常选择后方入路，单纯后方入路可选择骶髂关节旁切口或者选择后正中切口。根据笔者的经验，对于复杂畸形骨盆骨折，多数可通过一期手术完成治疗，其要点在于：在术前全面规划的基础上，截骨后的复位需长时间（1~2h）缓慢撑开截骨线以降低软组织张力。

笔者的经验是充分利用3D打印模型，术前在模型上进行截骨规划和预手术，尽可能按照最小损伤来设计截骨完成畸形矫正，总结出以下５个关键步骤：

①在模型上准确设计截骨部位

②设计截骨线的方向

③记录复位顺序和复位的关键标记点

④确定固定方法及准确的钢板塑形

⑤模型带入手术室供术中随时参考。