髋臼骨折合并髋关节后脱位常见，发病率为32%~40%，髋关节前脱位发病率低，约占后脱位的1／10，髋臼前壁或前柱骨折在髋臼骨折中也仅占６％左右，因此髋臼骨折合并髋关节前脱位发病率更低。经典书籍在讲述髋臼前柱或前壁骨折时仅笼统提及，未见讨论或病例展示，文献也仅有数篇个案报道。本研究回顾性分析2005年7月至2018年3月期间北京积水潭医院创伤骨科诊治的12例髋臼骨折合并髋关节前脱位患者资料，并参照髋关节前脱位Epstein分型及Letournel-Judent髋臼前柱骨折分型对其进行分型，旨在探讨不同分型的治疗方法及疗效，以期更好地理解此类损伤的特点，从而为治疗提供参考。

一、12例髋臼骨折合并髋关节前脱位患者在我院的治疗经过

12例髋臼骨折合并髋关节前脱位患者的详细资料如上图所示，所有患者髋关节前脱位均尝试急诊闭合复位，7例成功；５例不能复位。髋臼骨折保守治疗５例，包括１例于伤后6d手术单纯切开复位髋关节脱位患者。切开复位内固定６例，受伤至手术时间平均为7ｄ（5～14ｄ），后常规应用抗生素预防感染1～3ｄ，低分子肝素抗凝治疗至出院。术后第２天即鼓励患者起床活动关节，禁止过度外旋活动，扶双拐患肢不负重活动，8～12周逐渐负重活动。术后髋臼骨折复位质量采用Matta评分标准评定，末次随访时患髋功能采用改良Merle’d Aubigne＆Postel评分系统评定。需翻修手术或关节置换则视为随访结束。

二、髋臼骨折合并髋关节后脱位的创伤机制

髋臼骨折合并髋关节前脱位多为高能量暴力所致。本组８例均为交通伤或坠落伤所致，，且４例还合并有同侧股骨近端或骨盆骨折，暴力更加显著。髋关节前脱位为极度外展、外旋暴力所致，导致前方关节囊撕裂，股骨头完全位于髋臼前方，根据暴力作用时髋关节屈伸角度的不同而产生前上或前下位置的脱位。对于髋臼骨折，当髋关节至少处于内收外展中立位、外旋超过25°时，经股骨颈传导的轴向暴力才会导致髋臼前柱骨折，外旋超过50°时则产生前壁骨折。因此对于此类联合损伤，我们推测为髋关节受到显著外展、外旋暴力时，首先股骨头与髋臼前柱或前壁发生撞击，因髋关节屈伸角度的不同而导致不同解剖位置的髋臼前方骨折，暴力继续存在，导致关节囊撕裂、股骨头完全脱位。本组采用手术内固定治疗的５例患者术中均发现有广泛的关节囊及盂唇撕裂。

三、髋臼骨折合并髋关节后脱位的分型

根据髋臼骨折线的高低及股骨头脱位后的位置，我们发现此种特殊联合损伤有４种不同表现类型，且形象、具体，简单、易记：Ａ型：髋关节前脱位表现为上脱位中的髂骨脱位，髋臼骨折近端骨折线起自髂骨翼牞本组１例；Ｂ型：髋关节前脱位表现为上脱位中的髂骨脱位，髋臼骨折近端骨折线起自髂前下棘上缘，本组４例；Ｃ型：髋关节前脱位表现为上脱位中的耻骨脱位，髋臼骨折近端骨折线起自髂前下棘，本组５例；Ｄ型：髋关节前脱位表现为下脱位中的闭孔脱位，髋臼骨折近端骨折线起自髂耻隆起周围前角区域，本组２例。

四、髋臼骨折合并髋关节后脱位的临床特点

Ａ型：髋臼非典型高位前柱骨折，股骨头髂骨脱位，最少见（１例）。髋臼骨折特点为近端骨折线涉及髂嵴，远端骨折线近似横形且经过关节面负重区，但不涉及真骨盆缘，为非典型骨折类型。根据外科解剖，骨折块属于前柱结构，且手术治疗需要前方入路，因此，我们将此种特殊损伤称为非典型高位前柱骨折。

Ｂ型：髋臼前上壁骨折，股骨头髂骨脱位，本组常见（４例）。既往文献报道主要集中于此类损伤。髋臼骨折特点为局限于前上壁骨折，包括小部分负重区，骨折向近端延伸涉及髂前下棘，有的甚至可至髂前上棘下缘，骨折多粉碎，但均不涉及真骨盆缘，属于非典型髋臼前壁骨折。

Ｃ型：髋臼前壁区骨折，股骨头耻骨脱位，本组最常见（５例）。髋臼骨折特点为涉及自髂前下棘下缘至髂耻隆起的整个前壁，伴粉碎，均未涉及方形区，闭孔环完整。本型患者伤情最复杂，１例合并骨盆骨折，２例合并股骨颈骨折。

Ｄ型：髋臼前角区骨折，股骨头为闭孔脱位，少见（２例）。髋臼骨折特点为局限于耻骨支根部与髋臼连接处区域，涉及前下壁部分远端关节面及部分方形区，属非典型髋臼前壁骨折。根据骨折涉及区域，我们将此类损伤称前角区骨折，以能包括以上２种解剖部位。

五、髋臼骨折合并髋关节后脱位的治疗原则

对于髋关节脱位，为尽量降低远期股骨头缺血性坏死及创伤性关节炎的发生，应尽早复位。对于髋臼骨折，涉及主要关节面者，应尽量解剖复位以降低远期创伤性关节炎的发生率；对于不涉及主要关节面者，应评价骨块对关节稳定性的影响。

Ａ型：髋臼骨折涉及大部分负重区，手术指征明确，需复位固定关节面。如前所述，此类非典型高位前柱骨折属前柱解剖结构，手术采用髂腹股沟入路或髂股入路，可直视下复位固定涉及髋臼顶部的前柱骨折，因骨块单一，疗效确切。

Ｂ型：髋臼骨折涉及髂前下棘区域，虽仅涉及小部分前上壁关节面，但显著影响关节稳定性，手术指征明确，需复位固定前上壁骨折块，以恢复关节稳定性。本组１例患者外院行闭合复位牵引治疗，４个月后复查脱位复发。同时如前所述，此类髋臼前上壁骨折，涉及髂前下棘前、后整个区域，骨折块较小且伴粉碎，为重建关节稳定性，需充分暴露髂前下棘内、外侧骨面，才能获得满意复位，因此手术应采用髂股入路。本组１例患者外院手术采用常规髂腹股沟入路，髋臼前上壁骨折外侧面未能暴露及复位，脱位未纠正，我院翻修采用髂股入路，充分暴露后重新复位固定前上壁粉碎骨块后关节稳定。

Ｃ型：髋臼前壁广泛骨折，涉及关节面，手术指征明确，需恢复前壁解剖。可采用前方髂腹股沟入路或髂股入路，暴露整个前壁区域。本组３例行切开复位内固定的患者均获得满意复位，除１例患者并发异位骨化外，另２例患者功能结果均满意。而１例保守治疗患者随访６个月后即行关节置换术。需要指出的是，此型损伤易合并股骨颈骨折，存在股骨头缺血性坏死的发生风险。

Ｄ型：髋臼骨折不涉及负重关节面，前脱位复位后关节稳定，手术指征不确切。本组２例髋关节脱位患者复位后，尽管前角区仍有明显移位，但关节稳定，保守治疗取得了满意效果。

综上所述，髋臼骨折合并髋关节前脱位为相对独立的一类特殊类型损伤，合并的髋臼骨折多为不典型前柱或前壁骨折，根据骨折线高低由近至远有Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ４型，各有其特征性放射学表现及相应治疗措施，Ａ、Ｂ、Ｃ型应选择能充分暴露骨折端的恰当手术入路复位固定髋臼骨折，Ｄ型髋关节前脱位复位后可保守治疗。